Зоб (струма) - разрастание ткани щитовидной железы, независимо от метаболического состояния (гиперфункция, гипофункция или нормальная функция щитовидной железы), а также изменение её гистологической структуры. Зоб является наиболее распространенным заболеванием эндокринных желез во всем мире. Наиболее распространенной причиной развития зоба является дефицит йода. Варианты лечения включают, помимо лекарственной терапии йодом или гормонами щитовидной железы, операцию на щитовидной железе и терапию радиойодом.

Классификация:

• Морфологически диффузный зоб (равномерно увеличенный) отличается от узлового зоба (уже существуют узлы: один или множество). Существует также смешанная форма.
• По расположению выделяют: обычно расположенный, частично загрудинный, кольцевой, дистопированный зоб (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
• По функциональности различают: гипотиреоз, гипертиреоз, эутиреоз (выработка гормонов не нарушена), тиреотоксикоз.
• Эпидемиологически выделяют: эндемический зоб (если более 10% населения затронуто в пределах района), в противном случае - спорадический зоб.
• По степени злокачественности: злокачественный зоб, который является злокачественной опухолью, обычно карциномой щитовидной железы, и доброкачественный зоб - увеличенная щитовидная железа в нормальном метаболическом состоянии.
• Рецидивирующий зоб характерен повторяющимся после лечения разрастанием тканей щитовидной железы.
• По степени увеличения выделяют степени 0 - III (0 - нет увеличения, III - значительно увеличенная щитовидная железа). Классификация в этом случае довольно субъективна и служит для ориентирпвания, а не точного указания размера железы.

Причины увеличения щитовидной железы

В 90% случаев - дефицит йода. Среди других этиологических факторов: функциональная автономия щитовидной железы, аутоиммунные заболевания щитовидной железы (аутоимунная тиреопатия Грейвса, тиреоидит Хашимото, диффузный токсический зоб), некоторые лекарственные препараты (например, содержащие литий и антитиреоидные препараты), другие вещества (например, тиоцианат и нитраты), воспаление ткани щитовидной железы (тиреоидит), кисты в щитовидной железе, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. Другими ещё более редкими причинами зоба являются доброкачественные опухоли гипофиза (аденома гипофиза), акромегалии, нарушения синтеза гормонов щитовидной железы, периферическая резистентность к тиреоидным гормонам, саркоидоз, амилоидоз, паразиты и многое другое. Курение табака и дефицит селена в настоящее время также обсуждаются как возможные причины зоба.

Обследование щитовидной железы в Германии

В дополнение к пальпации основным диагностическим методом является УЗИ . Щитовидная железа измеряется в трех пространственных осях, вычисляется её объём. Современные аппараты УЗИ обеспечивают прямое трехмерное изображение щитовидной железы. Щитовидная железа имеет нормальный объем до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин.
Для дальнейшего уточнения в лаборатории определяется уровень гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, тиреотропин (ТТГ) и, возможно, аутоантитела (TRAK, TPO-AK). При узловом зобе рекомендована сцинтиграфия, при подозрении карциномы щитовидной железы - гистопатологическое обследования материала биопсии. Дефицит йода может быть определен путем анализа мочи или по результатам сцинтиграфии.
При разрастании щитовидной железы вплоть до грудной клетки рекомендовано провести КТ- или МРТ-исследование.
При планировании операции необходима дополнительная консультация ЛОР-врача, чтобы исключить уже существующие нарушения голосовых связок или паралича возвратного гортанного нерва.

Узловой зоб: диагностика и лечение в Германии

В районах с дефицитом йода подавляющее большинство узлов являются доброкачественными. В странах с достаточным количеством йода узлы щитовидной железы встречаются гораздо реже, поэтому относительная доля злокачественных узлов выше. Злокачественные узелки - это преимущественно карциномы щитовидной железы, редко метастазы.
Предпосылками и критериями развития злокачественных образований в щитовидной железе могут быть:

• Карцинома щитовидной железы в семейном анамнезе
• Женский пол
• Возраст до 30 лет или старше 60 лет
• Местное облучение в прошлом
• Осязаемый одиночный узел
• Лабораторные данные (повышенный кальцитонин, СЕА, тиреоглобулин)

В рамках обычной (профилактической) диагностики сначала проводится ультразвуковое исследование.

Определение злокачественности узла щитовидной железы с помощью УЗИ

Злокачественность	Доброкачественность
одиночный узел	множественность узлов, овальная форма
гипоэхогенный, неоднородный	однородные изоэхогенные (равные по эхогенности с окружающими тканями), гиперэхогенные (выше, на снимке - светлые участки) или анэхогенные (не проницаемые для ультразвука, на снимке - чёрные области)
размытые границы	четкий контур
неполный или отсутствующий кант	Полноценный гипоэхогенный или анэхогенный кант
центральное кровоснабжение в сцинтиграфически холодном узле	центральное кровоснабжение в сцинтиграфически горячем узле
не поддаётся сжатию	поддаётся сжатию, изменение эхотекстуры под давлением (эластография - метод УЗИ-оценки упругости тканей)
подозрительные региональные лимфатические узлы	нормальные региональные лимфатические узлы

Сцинтиграфия щитовидной железы
Степень поглощения индикатора при сцинтиграфии отличает узлы, которые работают больше, чем остальная (здоровая) ткань щитовидной железы, узлы, которые показывают сравнимую активность, и узлы, которые работают меньше.

• Горячий узел (автономная аденома щитовидной железы) отделен от цикла нормального функционирования между гипоталамусом, гипофизом и щитовидной железой (автономия щитовидной железы). Хотя горячие узлы практически никогда не являются злокачественными, если производство гормонов в автономных частях щитовидной железы превышает потребности организма, развивается гипертиреоз, который может в значительной степени влиять на жизнь пациента.
• Обычно функциональные узлы. Большинство узлов не являются ни гиперфункциональными ("горячими"), ни гипофункциональными ("холодными").
• Холодные узлы - узлы, которые регистрируют незначительное или отсутствующее поглощение индикатора в щитовидной железе. В районах с дефицитом йода большинство холодных узлов все еще доброкачественны. Тем не менее необходимо уточнение факта доброкачественности с помощью биопсии. При достаточном потреблении йода одиночный холодный узел считается карциномой щитовидной железы, пока не будет доказано обратное (посредством анализа материала биопсии).

Лечение зоба в Германии

Лечение увеличенной щитовидной железы в Германии: медикаментозная терапия, хирургия и радиойодтерапия.

При увеличенной щитовидной железе (Struma diffusa - диффузный зоб, Struma nodosa - узловой зоб) без функциональной автономии щитовидной железы и без подозрения на карциному стандартным лечением сегодня является введение йода или комбинированных продуктов йода и L-тироксина, поскольку оба вещества имеют комбинированный эффект при гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы. TSH супрессивная терапия и монотерапия диффузного зоба L-тироксином считаются устаревшими, поскольку это приводит к дальнейшему снижению уровня йода в щитовидной железе, которая возобновляет рост сразу после того, как лечение будет остановлено. Целью лекарственной терапии является предотвращение появления новых узлов, предотвращение дальнейшего роста любых существующих узлов и сокращение тканей железы. Такое же лечение применяется для профилактики рецидива после резекции зоба, при гипотиреозе после операции или терапии радиоактивным йодом.
Расчёт суточной дозировки основывается на значении TSH. Продолжительность лечения обычно составляет от 12 до 18 месяцев, затем можно продолжать терапию только йодом. При гипотиреозе терапия обычно длится пожизненно, как и после операции на щитовидной железе. Абсолютными противопоказаниями к медикаментозной терапии являются гипертиреоз из-за риска тиреотоксического криза и подозрение на рак щитовидной железы. Относительные противопоказания - это существующая автономия в нормальном метаболическом статусе (эутиреоз) или развитие скрытого гипертиреоза во время терапии. Аутоиммунный тиреоидит лечится L-тироксином. Побочными эффектами могут стать гипертиреоз при высоких дозах L-тироксина и угревая сыпь.

Оперативное удаление щитовидной железы в Германии

Показания к операции: выраженный узловой зоб с сужением трахеи и дыхательных путей.
Операция по удалению щитовидной железы абсолютно показана при подозрении на рак щитовидной железы, а также при механическом влиянии на смежные структуры (сужение трахеи более чем на 50%, трахеомаляция, сужение или смещение пищевода). Относительные показания к операции - рост щитовидной железы, несмотря на медикаментозную терапию, холодные узлы без подозрения на злокачественность, дистопия щитовидной железы, косметические причины.

Хирургия щитовидной железы обычно выполняется как:

• Субтотальная резекция (частичное удаление щитовидной железы) при доброкачественном узловом зобе
• Тиреоидэктомия (полное удаление всех частей щитовидной железы) при злокачественной опухоли
• Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли и перешейка, т.е. половины щитовидной железы) при односторонних (множественных или одиночных) узлах щитовидной железы со здоровой противоположной стороной

Редкими, но типичными осложнениями операции на щитовидной железе могут быть повреждение возвратного гортанного нерва и послеоперационная гипофункция паращитовидных желез (гипопаратиреоз). Риск этих осложнений больше при повторном вмешательстве и при удалении злокачественных опухолей щитовидной железы. Использование специальных устройств для интраоперационной визуализации возвратного гортанного нерва (нейромониторинг) может значительно снизить частоту паралича нерва. В Германии нейромониторинг используется во всех операциях на щитовидной железе. Риск паралича нерва составляет менее 1% в руках опытного хирурга.
Операции на щитовидной железе не устраняют причину образования её увеличения и образования узлов, а наоборот увеличивают стимул роста оставшейся ткани щитовидной железы из-за уменьшения способности обеспечивать организм гормонами щитовидной железы. Поэтому для предотвращения (профилактики) возобновления роста щитовидной железы и формирования новых узлов после операции обычно требуется комбинированное медикаментозное лечение в течение всей жизни с йодом и L-тироксином.

Радиойодтерапия - эффективный метод уменьшения размеров щитовидной железы, устранения автономных областей и лечения болезни Грейвса. Кроме того, она используется для лечения злокачественного зоба после проведённой операции. Терапия радиоактивным йодом играет второстепенную роль при лечении доброкачественного зоба с нормальной функцией, но используется, когда операция нежелательна или невозможна.