Неврология. Лечение в Германии

Неврология - отрасль медицины, которая занимается изучением нервной системы человека, её заболеваниями и их лечением. Граница с психиатрией частично размыта. Системы органов, которые рассматриваются в области неврологии - центральная нервная система, то есть головной и спинной мозг, окружающие его структуры и кровоснабжающие сосуды и периферическая нервная система, включая объединяющие её структуры с мышцами и мускулатурой.

Детальный опрос пациента и в связи с его жалобами точно ориентированное физическое обследование сверх важны в неврологии. В ходе первичного обследования врач формулирует гипотезы о природе болезни своего пациента. Он руководствуется знаниями о функционировании нервной системы (нейроанатомии, нейрофизиологии), знаниями различных неврологических заболеваний и своим опытом, замечая типичные сочетания симптомов и признаков некоторых заболеваний. Окончательное целенаправленное обследование должно подтвердить или опровергнуть предварительно поставленный диагноз.

Приведу несколько примеров:

1. Гидроцефалия нормального давления.
   Пациент мужчина, 71 год. За последние несколько недель перед обращением в неврологическую клинику несколько раз падал, но не был ранен при этом. Стал забывчивым, трудности с мочеиспусканием. Изменения в самочувствии появились около 2 лет назад и со временем стали усугубляться. Был проведен физический осмотр пациента. Врач попросил пройти его по комнате:  неуклюжая походка, ноги во время движения приподнимаются лишь незначительно. Рабочая гипотеза: деменция с дисфункцией мочеиспускания и так называемая "магнитная" походка, их причина возможно скрыта в медленно развивающейся гидроцефалии. Далее была проведена компьютерная томография черепа. Был выявлен гиподенсивный очаг - зона патологического изменения, которое вызывает снижение рентгеновской плотности тканей. В связи с этим была назначена следующая терапевтически-диагностическая процедура: с помощью люмбальной пункции было взято примерно от 30 до 40 мл мозговой жидкости из желудочков головного мозга. Это должно облегчить симптомы. При тестировании не было обнаружено повышенное внутричерепное давление. Через 10 минут после спинномозговой пункции пациент показал лучшую походку. Расстройство памяти и недержание мочи позже, скорее всего, тоже улучшится. Пациенту поставлен диагноз гидроцефалия нормального давления. Он был направлен в отделение нейрохирурги для возможной имплантации системы шунтов с целью постоянного отведения избыточной спинномозговой жидкости.
2. Опухоль головного мозга.
   Пациент мужчина, 32 года. Поступил в отделение неотложной помощи после того, как был найден родными в бессознательном состоянии. Были ли у пациента предшествующие конвульсии определить не удалось. У пациента отсутствовали воспоминания о произошедшем. Пациент жаловался на слабость в правой руке. После первичного обследования был направлен в неврологию. Врач предположил, что падение могло произойти вследствие общего эпилептического припадка, парез можно было интерпретировать как паралич Тодда. КТ показало гиподенсивную зону.  После того, как неврологическая оценка сосудистых факторов риска дали отрицательные результаты, была взята биопсия головного мозга, с помощью которой была диагностирована астроцитома.
3. Инсульт.
   Пациент женщина, 62 года. Была доставлена ​​в отделение неотложной помощи с внезапно появившейся неустойчивостью ходьбы, также жалуется на недавно появившуюся хрипоту в голосе. Пациентка диабетик с высоким кровяным давлением. Она сообщила, что ровно за час до этого сделала укол инсулина, приняла также лекарство от высокого кровяного давления, а затем почувствовала себя странно и упала при попытке встать. При осмотре пациентка смогла устоять только опираясь на медработников.  Её правое верхнее веко слегка нависало. Когда невролог предложил ей зеркало, она поняла, что ее правый глаз начал немного косить. Физическое обследование показало также повышенную чувствительность к температурным изменениям в области левой руки. КТ черепа не показало каких-либо видимых изменений. Предварительный диагноз: синдром Валленберга вследствие инсульта.
4. Острый ишемический инфаркт
   Пациент мужчина, 35 лет. Жалобы: недомогание, нечёткая речь. Установлен паралич руки и лицевого нерва справа. Доплер- и дуплексное ультразвуковое исследование сонных артерий показывает свидетельства перекрытия внутренней сонной артерии слева. Диагноз: ишемический инфаркт мозга. Проведена тромболитическая терапия, восстановление кровотока в сосуде за счёт растворения тромба внутри сосудистого русла. Паралич и нарушения речи полностью отступили.

Методы обследований в неврологии

Место патологического изменения в нервной системе принято находить в первую очередь на основе жалоб пациента и физического осмотра. Это требует точного обследования пациента и знания его истории семейных заболеваний, большой опыт работы в клиническом обследовании больных и очень точные теоретические знания о патологии, структуре и функциональности нервной системы. Таким образом, более 90% всех предварительных диагнозов могут быть поставлены без технической помощи. Задача технических средств - узко целенаправленное обследование и подтверждение диагноза. Опрос пациента всегда ориентирован на его симптомы и предварительный диагноз. Вот примерный перечень вопросов при эпилепсии: начало и частота фебрильных судорог в детском возрасте, частота приступов в единицу времени (неделя, месяц), возникновение в определенное время дня (чаще утром или вечером), провоцирующие факторы, чувства пациента перед наступлением приступа, продолжительность приступа, находится ли пациент в бессознательном состоянии, есть ли закусывание языка, приводит ли приступ к падению, есть ли нарушение речи или тому подобное по окончании приступа, если есть свидетели приступа, могут ли они описать моторику: глаза открыты или закрыты, как пациент падает, какие лекарства и дозы были предписаны, принимались ли они регулярно, были ли они эффективны?

Следующим важным этапом является интерпретация данных физического осмотра. Так, например, для пациента с параличем правой руки, о котором говорилось выше, важно определить, является ли паралич следствием поражения центральной или периферической нервной системы. Если рефлексы ослаблены в правой руке, это указывает на повреждение нервов вне позвоночного канала (периферийное поражение). Когда рефлексы напротив, ярко выражены, это говорит о поражении центральной нервной системы, о повреждении в области спинного или головного мозга. Изолированный центральный паралич руки у молодого человека - довольно необычно. Первый эпилептический припадок и результаты компьютерной томографии сердца, подтверждающие здоровье сосудистой системы, повышают подозрение невролога в том, что у пациента, вероятно, астроцитома. Пожилая женщина с расстройством речи имеет так называемые перекрёстные симптомы: нависающее правое верхнее веко (синдром Горнера) и нарушение температурной чувствительности слева. Такие "перекрёстные" симптомы типичны для анатомических нарушений ствола мозга. Довольно часто при подобной симптоматике затронута задняя мозжечковая артерия, которая сузилась или была временно полносью перекрыта вследствие атеросклеротических изменений.

Диагноз в неврологии. Клинический метод:

История болезни: Пациент мужчина, 65 лет, курит, страдает высоким кровяным давлением. Жалобы на необычные ощущения в области лица.
Физическое обследование: Невролог просит его закрыть оба глаза плотно и "показать зубы". Веки полностью закрыты с обеих сторон, но рот приоткрывается только с правой стороны.
Формирование выводов в нейрофизиологических терминах: Осмотр указывает на центральный парез лицевого нерва слева. Локализация поражённой области мозга может быть еще более ограничена. Невролог просит пациента держать перед собой обе руки ладонями вниз с закрытыми глазами: левая рука поворачивается внутрь. Невролог предполагает нарушение в правом полушарии головного мозга, в прецентральной области. Поскольку пациент имеет повышенные факторы сосудистого риска (возраст, курение, гипертония) невролог предполагает расстройство циркуляции крови средней мозговой артерии в правом полушарии. Это предположение может быть подтверждено или опровергнуто в результате исследований мозга и особенно сосудистой визуализации.
Подтверждённый диагноз: инфаркт головного мозга, инсульт.

Особенностью сбора анамнеза в неврологии является то, что при некоторых заболеваниях появление первых симптомов настолько нечётко и удалено во времени, что пациент часто не находит нужных слов для их описания. Так, например, паралич можно спутать с сенсорными нарушениями, нарушение координации с параличем, головную боль с лицевой. В таких случаях врач должен структурировать историю болезни пациента исходя из описания пациентом своих ощущений, включая опыт и профессиональную интуицию врача. Иногда единственная информация, которой располагает врач - свидетельства близких, как например в случае острых приступов, когда человек без сознания или не в состоянии самостоятельно отвечать на вопросы, или если пациент - маленький ребёнок. Такие ситуации всегда особый вызов для врача-невролога.

Диагностика в неврологии:

1. Физический осмотр: проверяются моторика, рефлексы, чувствительность, координация, равновесие, тонус мышц, нарушение произношения и др.
2. Лабораторная диагностика: лабораторный анализ крови, анализ цереброспинальной жидкости, анализ ткани нервов и мышц, генетический анализ и др.
3. Аппаратная диагностика: измерение мозговых волн (электроэнцефалография (ЭЭГ)), оценка функционального состояния мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи (электромиография (ЭМГ)), исследование скорости проведения электрического импульса по нервам (электронейрография (ЭНГ)), исследование ингибиторных процессов мозга при помощи транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), сосуды головного мозга возможно исследовать при помощи УЗИ (экстракраниальное и транскраниальное допплер- и дуплекс-исследование) или инвазивно (ангиография), для визуализации головного и спинного мозга используют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмисионную томографию (ПЭТ), магнитоэнцефалографию (МЭГ).

Группы неврологических синдромов:

Синдром - совокупность симптомов, характеризующих определённое болезненное состояние организма. В неврологии существует около дюжины групп синдромов, в каждой из которых - множество различных заболеваний.

• Синдромы периферической нервной системы объединяют синдромы, которые характеризуются нарушениями структуры нервов за пределами спинномозгового канала. Это чаще всего травматические повреждения периферических нервов, нервных сплетений, корней нервов, полинейропатии (множественное поражение периферических нервов).
• Синдромы церебральной нервной системы объединяют группы патологий головного мозга: заболевания больших полушарий мозга, ствола мозга, экстрапирамидные расстройства (повреждения серого вещества и подкорковых связей), мозжечка.
• Синдромы спинного мозга
• Нейроофтальмологические синдромы: синдром Фостер-Кеннеди, паралич отводящего нерва, паралич глазодвигательного нерва, синдром Горнера, глазная мигрень, поражение периферического/центрального нейрона зрительного пути, застойный диск зрительного нерва, заболевания зрительного пути и др.
• Головокружение: вестибулярное и невестибулярное
• Нейроотологические синдромы
• Менингеальные синдромы
• Синдромы внутричерепного давления
• Сидромы головной боли, включая невралгию лица
• Вертеброгенный болевой синдром
• Нейропсихологические синдромы: нарушение сознания, афазия, апраксия, агнозия, амнезия

Неврологические заболевания:

• Сосудистые заболевания: это прежде всего ишемический инсульт и инфаркт головного мозга, внутримозговые кровоизлияния.
• Патологические нарушения в базальных ядрах и ганглиях, прежде всего это болезнь Паркинсона.
• Травматические поражения нервов.
• Опухоли головного, спинного мозга и периферических нервов.
• Межпозвоночные диски: все формы механического раздражения нервных окончаний, которые не нуждаются в срочном оперативном вмешательстве.
• Припадки: лечение эпилептических и не эпилептических припадков.
• Воспалительные заболевания центральной нервной системы: бактериальные и вирусные инфекции ткани головного и спинного мозга.
• Демиелинизирующие заболевания: прежде всего это рассеянный склероз.
• Первичные дегенеративные заболевания: они включают деменции, мотонейрон-заболевания (боковой амиотрофический склероз, спинальная мышечная атрофия) и дегенеративные заболевания мозжечка (наследственная атаксия).
• Пороки развития: факоматоз, нейрофиброматоз и др.
• Заболевания периферической нервной системы: например, полинейропатия.
• Мышечные заболевания: мышечные дистрофии, воспалительные заболевания мышц, миозит.
• Нарушения нервно-мышечной передачи: в первую очередь это миастения.
• Головные и лицевые боли: особенно мигрень.