Ревматология. Лечение в Германии
Ревматология в Германии обеспечивает постоянный улучшенный уход за пациентами с хроническими воспалительными и дегенеративными ревматоидными формами. Ранняя диагностика и эффективная терапия позволяют значительно улучшить долгосрочный прогноз.
Ревматология - отрасль медицины, специализируется на лечении ревматических заболеваний (около 400 болезней). Различают хронические дегенеративные заболевания, такие как артроз, которые, как правило, лечат ортопед или ортопед-хирург с дополнительной квалификацией в области ревматологии, и хронические воспалительные заболевания, которые лечит терапевт с дополнительной квалификацией в области ревматологии. Лечением последствий ревматических заболеваний на опорно-двигательном аппарате занимается ортопед-ревматолог.
Причинами не воспалительных ревматических заболеваний являются, как правило, старение, износ тканей или травмы. Большинство воспалительных ревматических заболеваний являются аутоиммунными заболеваниями. Термин "ревматизм", который часто использовался ранее, не означает конкретную болезнь определенной причины. Термин "ревматизм" происходит от греч. слова ρεύμα, означающего "поток, река". Он основан на идее 2000-летней давности о том, что из мозга в тело вытекают болезнетворные соки, провоцирующие ревматические болезни. Этот термин был сохранён, хотя сегодня мы знаем, что ревматические заболевания едва ли имеют такую природу.
Ревматические заболевания - болезненные состояния суставов и костей, а также мышц, сухожилий и связок. Каждое из них имеет свою причину и характер развития.
Болезни в ревматологии:
- Воспалительные ревматические заболевания: часто являются аутоиммунными заболеваниями, которые обычно сопровождают пациентов на протяжении жизни. Характерным является первичный артрит (воспаление суставов). Болезни этой группы не ограничиваются опорно-двигательным аппаратом, они затрагивают почти все системы органов. Наиболее распространенным является ревматоидный артрит, который постепенно разрушает суставы (болезнь охватывает около 1% населения). Почти так же часто возникает болезнь Бехтерева. Редко проявляются коллагенозы и васкулитиды: тяжелые мультиорганные заболевания, при которых также затронуты соединительная ткань и кровеносные сосуды.
- Метаболические расстройства (нарушение обмена веществ) с ревматическими жалобами, например, подагра.
- Дегенеративные нарушения суставов из-за перегрузок и износа (остеоартрит). Чаще поражены крупные суставы: позвоночник, тазобедренные и коленные суставы.
Воспалительно-ревматические заболевания суставов:
- Ревматоидный артрит
- Ювенильный артрит
- Болезнь Бехтерева
- Псориатический артрит
- Реактивный артрит
Коллагенозы:
- Синдром Шегрена
- Системная красная волчанка
- Склеродермия
- Полимиозит и дерматомиозит
- Смешанное заболевание соединительной ткани
- Антифосфолипидный синдром
Ревматоидное воспаление сосудов:
- Ревматическая полимиалгия (ПМР)
- Гигантоклеточный артериит
- Узелковый периартериит
- Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом)
- Синдром Рейно
- Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
- Васкулиты
Другие расстройства:
- Фибромиалгия
- Псевдоподагра (Хондрокальциноз)
- Остеопороз
- Остеомаляция
Диагностика в ревматологии:
- История болезни. Опрос пациента в ревматологии особенно важен. В большинстве случаев врач может дать первоначальную оценку заболевания. В частности, в центре внимания находятся следующие вопросы:
Какие болевые симптомы возникают? Где локализуется боль, когда и как часто бывают приступы (в ночное время, утром, скованность движений)? Существуют ли дополнительные симптомы, такие как перхоть, обесцвечивание или утолщение кожи, трудности при глотании, сухость глаз или во рту, воспаление глаз или уретры и др. - Физический осмотр. Врач ищет видимые опухоли, изменения на коже (покраснение, обесцвечивание), пороки развития и мышечные истощения, ревматические узлы. Пальпация дает информацию о температуре кожи, наличии отёка мягких тканей, суставной эффузии, боли в сухожилиях, боли при давлении, изменениях в кости (например, пяточная шпора). Функциональный тест включает, оценку подвижности суставов, силу и точность.
- Лабораторные исследования часто необходимы для выявления воспалительного ревматического заболевания. Полезными являются показатели снижения уровня воспаления, BSG (по-русски - скорость оседания эритроцитов) и CRP (С-реактивный протеин). Критические показания часто дают определение аутоантител (например, ревматоидного фактора), определение иммуногенетических факторов (например, HLA-B27) и исследования синовиальной (суставной) жидкости.
Некоторые аутоантитела встречаются только в связи с определенными заболеваниями, так что их обнаружение вместе с типичными симптомами обеспечивают точный диагноз. Так, при подозрении на ревматоидный артрит обязательным является анализ на ревматоидный фактор, CCP-антитела; при подозрении на коллагеноз - анализ на антитела к ядерным антигенам (ANA), антитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин), гистоновый комплекс, фосфолипидные антитела; при подозрении на васкулиты - анализ на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA, cANCA); при подозрении на спондилоартропатию - генетическое исследование на носительство антигена тканевой совместимости HLA B27.
- Пункция сустава - это диагностическая или лечебная процедура посредством введения иглы в полость сустава и забора суставной жидкости.
- Рентген в зависимости от стадии заболевания показывает патологические изменения суставов и костей.
- Компьютерная томография (КТ) и ЯМР-спектроскопия (спектроскопия ядерного магнитного резонанса). ЯМР-спектроскопия используется гораздо эффективнее, т.к. здесь изменения ревматоидного сустава часто видны на ранней стадии, в тех случаях, когда отклонения от нормы на рентгеновских и КТ-снимках всё еще остаются незаметными.
- УЗИ и артросонография являются неотъемлемой частью ревматологической диагностики. Она особенно подходит для обнаружения патологий жидкостей сустава, например, при инфекциях оболочки сустава или для того, чтобы различать изменения синовиальной жидкости и утолщение внутренней соединительной мембраны сустава.
- Скелетная сцинтиграфия обнаруживает воспалительные изменения в суставах, тем самым выявляя структуру распределения пораженных суставов. С этой целью радиоактивное вещество вводится в вену руки, которое распространяется и откладывается в костной ткани. Поскольку воспалённые суставы имеют значительно лучшее кровоснабжение, радиоактивное вещество накапливается в воспалённых суставных зонах всего через несколько минут после инъекции и, таким образом, распознается уже на ранних снимках. Позднее, через 2-3 часа, снимки показывают накопление радиоактивного вещества в поврежденных областях костей.
Стратегии лечения в ревматологии:
- Системно-лекарственная терапия
- Иммуноадсорбция: аутоантитела фильтруются из крови, как при диализе. При этой новой методике кровь разделяется на её клеточные и жидкие компоненты. Антитела извлекаются из бесклеточной плазмы до того, как её снова смешивают с клетками крови и возвращают пациенту.
- Местная терапия. Лекарственная локальная терапия явно превосходит системно-лекарственную терапию с точки зрения ее эффективности и риска побочных эффектов. Во многих препаратах, однако, является спорным, могут ли активные вещества проникать в пораженные структуры сустава. Растирание суставов с охлаждающими гелями или стимулирующими кровообращение мазями характеризуются многими пациентами положительно. Эффективность местной терапии с нестероидными противовоспалительными препаратами должна быть тестирована в каждом конкретном случае. Ионтофорез при этом улучшает проникновение противовоспалительных веществ через кожу. Внутрисуставная инъекция показана, если в лечении нуждается только один или несколько суставов, если системное лечение не эффективно или следует избегать побочные эффекты системной терапии. При этом препараты, в особенности кортизон и другие, вводятся непосредственно в сустав. Из-за риска возможного инфицирования, некроза хрящей и кости, внутрисуставная инъекция может быть введена только два-три раза в течение года в каждый отдельный сустав. Синовиортез - инъекция лекарственного средства или радиоактивного вещества во внутреннее пространство сустава с целью остановить патологическое разрастание ткани синовиальной оболочки. В пространство внутреннего сустава вводится химический агент (например, морруат или оксид осмия) или радиоактивный агент (например, иттрий 90, рений 186). Диапазон излучения, однако, минимален и остается ограниченным внутренней суставной оболочкой. После инъекции сустав следует иммобилизовать в течение не менее 48 часов.
- Оперативная хирургия. Наиболее распространенные вмешательства включают реконструктивную хирургию: операции по коррекции суставной поверхности, при которых поврежденные детали суставов в максимально возможной степени заменяются собственным телесным материалом. Если суставы разрушены, предпочтительны операции замены компонентов сустава имплантатами. Эндопротезирование, артропластика в Германии - не редкость. Ежегодно около 200 000 человек в Германии проходят операции эндопротезирования - от искусственных бедренных и коленных суставов до суставов пальцев, рук, локтей, плеч и голеностопного сустава. Артродезирование сустава (артродез) выполняются, когда замена суставов невозможна или в ситуациях нестабильности, например, в области шейного отдела позвоночника. Пальцы руки/ноги, локтевой и голеностопные суставы приводятся в устойчивое положение благодаря артродезированию. Профилактические операции включают синовэктомию - радикальное удаление воспалённой синовиальной оболочки. Оперативное вмешательство показано, если воспаление суставов сохраняется более полугода, несмотря на постоянную системную терапию. Хирургическому вмешательству часто предшествует химический или радиоактивный синовиортез, менее стрессовый для пациента.
- Физиотерапия. Не стоит оберегать сустав от физических нагрузок. Сочетание разумной силовой тренировки и воспитание выносливости три раза в неделю в течение примерно двух часов помогает достичь лучших результатов лечения.